案情概况

2020年12月，张叔为妻子李阿姨在A保险公司处投保了《健康保重大疾病保险（2.0版）》，保险金额为10万元，保险期间为终身，缴费期为10年。此后，李阿姨一直依约足额交纳保险费，保单持续有效。

2025年8月，李阿姨因多发脑梗死、脑中风后遗症，先后医院住院治疗。出院后，李阿姨认为自身病情（左侧肢体肌力4级）符合保单中关于“脑中风后遗症”的重疾赔付标准，遂向A公司申请理赔。

然而，A公司以未达到合同约定的理赔标准为由，拒绝了李阿姨的理赔请求。多次协商无果后，李阿姨决定通过法律途径维权，并委托霖澳律师事务所吴杰律师协助处理此案。

吴律师接手案件后，第一时间对保险合同条款及李阿姨的病历资料进行了详细梳理。

经查看，吴律师发现，按照合同字面条款的严苛定义，李阿姨目前的肌力等级在常规理赔中确实存在较大争议，若直接进行诉讼，案件面临较高的败诉风险。

吴律师耐心向李阿姨及其家属阐明了案件的法律风险与客观难点，并协助其全面梳理、固定了相关证据，随后向法院提起诉讼。

考虑到案件存在的客观风险，为最大程度保障李阿姨的合法权益，吴律师制定了“以诉促调”的诉讼策略，建议李阿姨在诉讼框架内争取调解，李阿姨对此表示同意。

开庭前，吴律师主动与A公司展开调解沟通。凭借对保险法及司法实践的深刻理解，吴律师向A公司清晰阐明了本案在格式条款解释、保险公司提示说明义务等方面可能面临的不利后果。最终，A公司认可了吴律师的专业分析，同意进行调解。

在法院主持下，双方达成调解协议，约定：李阿姨与A公司签订的《健康保重大疾病保险合同》于2026年6月22日解除；A公司向李阿姨支付重大疾病保险金6万元。

从委托到达成调解，全程不到半个月时间。对于这一高效、务实的维权结果，李阿姨及其家属十分满意，并对吴杰律师的专业素养与办案能力给予了充分肯定。

案件承办人

吴杰

霖澳律师事务所

执行主任、高级合伙人、债权债务部部长

擅长领域：债权债务、劳动争议、财产侵权、交通事故、婚姻家事

所获荣誉：2022年度十佳案例、2022年度优秀合伙人、2022年度最具知名度律师、2023年度优秀律师、2023年度合同纠纷品类十佳案例、2023年度工程房产品类十佳案例、2023年度债权债务品类十佳案例、2023年度劳动争议品类十佳案例、2024年度最具知名度律师、2024年度优秀律师、2024年度工程房产品类十佳案例、2024年度债权债务品类十佳案例、2025年度合同纠纷品类十佳案例、2025年度债权债务品类十佳案例

评价：吴杰律师性格亲和友善，工作认真仔细，有娴熟的法律技能、较强的组织协调能力和斡旋谈判技巧，是一位维护当事人的合法权益，充分实现“客户利益最大化”的律师。

文中人名皆为化名